Sự thất bại của hệ thống y tế vạch trần nguy cơ dẫn đến cuộc khủng hoảng COVID tại những viện dưỡng lão ở Quebec
Benjamin Shinler | DCVOnline
Cuộc điều tra của Coroner kiểm điểm những gì đã xảy ra tại viện dưỡng lão tư nhân ở Dorval, nơi có 47 vị cao niên đã chết
Tổng cộng 47 người đã chết tại viện dưỡng lão Herron ở Dorval, ngoại ô Montreal, trong đợt đầu tiên của đại dịch vào mùa xuân năm 2020.
Tỷ lệ người chết cao hơn tất cả những cơ sở chăm sóc dài hạn khác trong tỉnh bang và hơn thế nữa; nhiều vấn đề khác đã được ghi nhận – thiếu nhân viên, thiếu thiết bị bảo vệ cá nhân – cũng có ở những nơi khác.
Nhưng những điều kiện kinh khủng mà nhiều người trong số 133 người ở viện Herron phải trải qua, được nêu chi tiết trong các bản tin vào đầu tháng 4 năm 2020, đã gây rúng động dư luận và đặt ra những câu hỏi lớn hơn về tình trạng của hệ thống chăm sóc dài hạn ở Quebec và trên toàn quốc. Moira Davies, con ông Stanley E. Pinnell, chết tại Herron, nói với nhân viên điều tra tại nhà.
“Chuyện xảy ra ở Herron không phải là một chuyện cá biệt – nó xảy ra khắp Quebec và ở mọi tỉnh bang ở Canada.”
Moira Davies
Davis kêu gọi mở cuộc điều tra trên toàn quốc về các khu nhà chăm sóc người cao tuổi và chấm dứt hoạt động của các cơ sở tư nhân.
Người trong gia đình của những cựu cư dân Herron CHSLD phản ứng với những tiết lộ từ cuộc điều tra của nhân viên điều tra về những gì đã xảy ra trong cơ sở chăm sóc dài hạn trong đợt Covid-19 đầu tiên. 2:55 | CBC
Cuộc điều tra về những cái chết tại Herron diễn ra trong ba tuần và gồm cả lời khai của các y tá, bác sĩ, giới chức trong cơ quan y tế địa phương, chủ nhân của viện dưỡng lão tư nhân và gia đình của người cao tuổi.
Định kết thúc vào thứ Năm, nhưng nhân viên điều tra Géhane Kamel đã mở rộng phiên điều trần sau khi gia đình của những người đã thiệt mạng cho biết họ vẫn còn thắc mắc sau khi nghe lời khai mâu thuẫn về những gì đã xảy ra tại viện Herron.
Cuộc điều trần tiếp tục với ba ngày vào cuối tháng 10 để nghe lời khai của ít nhất bốn nhân chứng nữa.
Dưới đây là những gì chúng tôi đã biết được cho đến nay.
Khủng hoảng tiếp tục sau khi cơ quan y tế tiếp quản
Ngày 27 tháng 3 năm 2020: người nhiễm COVID-19 đầu tiên được xác nhận tại Herron vào.
Ngày 28 tháng 3 năm 2020: Samantha Chowieri, chủ nhân của Herron, nói trong cuộc điều tra là bà đã gọi cho cơ quan y tế địa phương, CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal, vào ngày hôm sau để được hỗ trợ, vì nhân viên của Herron bắt đầu bị bệnh.
Đến sáng 29/3, nhiều nhân viên đang lý phải làm việc đã bỏ việc, ra về. Những nhân viên khác đã không đến làm việc.
Nhà chức trách của cơ quan y tế địa phương cho biết họ chỉ thấy một số nhân viên trực, hành lang tối và yên tĩnh, và người cao niên không có đủ thức ăn và nước uống.
Kể từ đó, cơ quan y tế đã vào cuộc để điều hành viện Herron.
Tuy nhiên, tình trạng tồi tệ vẫn còn ở đó cho đến đầu tháng Tư. Một nhân viên, báo chí không được phép nêu tên, đã mô tả tình hình trong tuần đầu tiên là “hỗn loạn”.
Các nhân chứng cho biết, ngay cả sau khi cơ quan y tế kiểm soát, người cao tuổi ở viện Herron vẫn thiếu sự chăm sóc căn bản trong vài ngày. Đến ngày 11 tháng 4, tổng cộng 31 người đã chết.
Y tá nói giới hữu trách của Herron đã nhanh chóng đổ lỗi cho COVID gây ra cái chứ không phải vì chăm sóc kém. Nhân viên nêu trên nói với cuộc điều tra,
“Tôi cảm thấy tức giận khi chúng tôi được thông báo rằng mọi thứ trong vòng kiểm soát, vậy mà mọi người vẫn chết như rạ.”
Nhân viên của viện dưỡng lão Herron
Nathalie Pigeon, một chuyên gia kiểm soát nhiễm trùng của CIUSSS, đã trình bày rằng bà ấy đã cử một thành viên trong nhóm đến đánh giá các biện pháp đang áp dụng tại Herron vào ngày 30 tháng 3 năm 2020. Cuộc kiểm tra đó phát giác ra nhiều vấn đề, gồm việc thiếu trạm khử trùng và rửa tay, và không cho biết rõ ràng bệnh nhân nào đang nhiễm COVID-19 và bệnh nhân nào không.
Pigeon đã nói rằng bà đã đến thăm Herron để theo dõi vào ngày 4 tháng 4 và nhận thấy rằng hầu hết các đề nghị từ đợt kiểm tra ngày 30 tháng 3 vẫn chưa được áp dụng. Tại thời điểm đó, toàn bộ viện Herron được tuyên bố là một khu đỏ.
Căng thẳng quan liêu góp phần vào vấn đề
Các câu hỏi kéo dài trong suốt cuộc điều tra của nhân viên điều tra về lý do chính xác tại sao phải mất quá nhiều thời gian để cải thiện tình hình. Kamel thường mô tả lý do của sự chậm trễ như một “lỗ đen” trong cuộc điều tra.
Một số nhân viên đã điều trần rằng nhân viên quản lý của cơ quan y tế địa phương và nơi cư trú không đồng ý với nhau khi họ cố gắng giải quyết tình trạng thiếu nhân sự, hay xem hồ sơ bệnh nhân và thiếu dụng cụ y tế, gồm cả đồ bảo vệ cá nhân và dụng cụ y tế cơ bản để đo nồng độ oxy.
Những email được đưa ra làm bằng chứng cho thấy sự thiếu hợp tác giữa cơ quan y tế và Tập đoàn Katasa, chủ nhân của viện Herron.
Tại một thời điểm, Kamel góp ý với một nhân chứng rằng lời khai của bà ấy đang tạo ra ấn tượng “rằng những người của Herron ở lại văn phòng của họ, rằng [giới chức của cơ quan y tế khu vực] vẫn ở trong văn phòng của họ, và ở giữa tất cả những điều đó, trong khi có những tranh cãi nhỏ về thủ tục, có những người đang chết.”
Nhân viên Herron nói rằng có thể đã ngăn chặn được những cái chết
Mục tiêu của cuộc điều tra, Kamel lặp đi lặp lại suốt cuộc điều tra, là để xác định xem liệu những cái chết tại Heron có thể ngăn chặn được hay không.
Alexandre Mercier, một nhân viên nhân sự tại cơ quan y tế, thẳng thắn về điểm này: Nếu hành động sớm hơn, “chúng ta có thể đã tránh được rất nhiều trường người phải thiệt mạng.”
Alexandre Mercier nói, mặc dù tình hình quá tồi tệ bên trong viện Herron, ông đã không được yêu cầu, cho đến ngày 5 tháng 4, để tuyển dụng thêm nhân viên.
Khi được hỏi tại sao lại mất nhiều thời gian như vậy, Mercier nói:
“Tôi nghĩ rằng có những điều cần được làm rõ, cụ thể là vai trò của chúng tôi, trách nhiệm của chúng tôi, có thể là gì.”
Alexandre Mercier
Cơ sở thiếu nhân viên, vô tổ chức
Nhân sự là một vấn đề ở viện dưỡng lão từ rất lâu trước khi đại dịch xảy ra. Trên thực tế, vào tháng 1 năm 2020 sau một đợt tuyển dụng, nhiều nhân viên Herron đã bỏ việc đi làm cho hệ thống công.
Vào thời điểm đó, Herron trả cho nhân viên lao động 14 đô la một giờ, trong khi cơ quan y tế trả cho họ 20 đô la. Andrei Stanica, người quản lý của viện Herron, đã đến các công ty tìm người làm việc tạm thời để tuyển nhân viên.
Nhiều người trong số đó không có kinh nghiệm, điều này đã góp phần gây ra tình trạng hỗn loạn tại viện Herron trước khi đến đại dịch.
- Theo cuộc điều tra, lương thấp đồng nghĩa với vấn đề nhân sự là một chuyện ‘lớn’ tại Herron từ rất lâu trước khi đại dịch xảy ra.
- Cựu nhân viên nói nhà dưỡng lão Herron vô tổ chức trước đại dịch.
Marie-Ève Rompré, y tá trưởng tại Bệnh viện St. Mary’s ở Montreal, người đã giúp đỡ tại Herron vào đầu tháng 4 năm 2020, cho biết rõ ràng là một số cụ cao niên đã không được chăm sóc thích hợp trong nhiều tuần. Rompré nói, một cụ đặc biệt đã không được tắm kể từ tháng 12 năm 2019.
Hélène Paradis, dược sĩ trưởng tại cơ quan y tế, mô tả cách kê đơn thuốc cho những vị cao niên được sắp xếp sơ sài và xếp đặt không đúng cách khi bà đến Herron vào tháng Tư. Bà cho biết đã tìm thấy những lọ insulin và thuốc đã mở trong tủ đá không ghi ngày tháng, cũng như một số loại thuốc có từ năm 2017 hoặc thậm chí cũ hơn nữa.
Trong tuyên bố của họ với nhân viên điều tra, một số gia đình đã kêu gọi chấm dứt hoạt động của những cơ sở chăm sóc người cao niên của tư nhân.
Peter Barrette, con của cụ Leon, qua đời tại Herron, nói trong cuộc điều tra tỉnh bang nên công hữu hóa các viện dưỡng lão tư nhân để bảo đảm mục tiêu chính của những cơ sở đó là “cung cấp dịch vụ chăm sóc nhân đạo” và không “tạo ra lợi nhuận cho những chủ nhân.”
- Gia đình người chết phản đối gay gắt viện dưỡng lão Herron, nhân viên điều tra mở rộng cuộc điều tra
Lynne McVey, Giám đốc điều hành của cơ quan y tế, đã cho biết vào đầu tháng 4 năm 2020, bà ấy bắt đầu lo ngại về tình hình tại CHSLD Herron.
Bà cho biết cơ quan y tế đã hai lần gửi thông báo pháp lý yêu cầu Tập đoàn Katasa, chủ nhân của CHSLD Herron, cung cấp các hồ sơ y tế của bệnh nhân và thông tin về nhân viên tại Herron, nhưng các yêu cầu đều bị từ chối.
Tin trên báo kích động sự thay đổi
Nhiều nhân chứng trong cuộc điều tracho biết, một bài báo trên tờ Montreal Gazette của Aaron Derfel đăng ngày 10 tháng 4 là chất xúc tác cho sự thay đổi tại viện Herron.
Lilia Lavallée, một bác sĩ có bệnh nhân tại cơ sở này, cho biết bà trở lại viện Herron một ngày sau khi đọc bài báo trên tờ Gazette và nhận ra “mức độ của những gì đang xảy ra ở đó.”
Nhân viên điều tra đặt câu hỏi tại sao bà ấy không thể biết được, vì các bác sĩ khác đã tận mắt nhìn thấy tình hình và một người thậm chí đã đưa gia đình của họ đến để giúp chăm sóc bệnh nhân. Kamel nói,
“Tôi tự nhủ rằng nếu ông ấy [Derfel] không viết bài báo trên tờ Gazette, thì liệu chúng ta đã có từ 47 đến 130 cư dân đã chết?”
Géhane Kamel
McVey, Giám đốc điều hành của cơ quan y tế, đã gọi cảnh sát sau khi bài của Derfel đăng trên báo Gazette. Kamel cho rằng cuộc điện thoại đó có vẻ “kịch tính”, vì lúc đó cơ quan y tế đã có mặt tại Herron hơn một tuần.
Sau ngày 10 tháng 4, CIUSSS đã đưa thêm nhân viên và bổ nhiệm một giám đốc y tế toàn thời gian đến làm việc tại Herron.
Nhân viên y tế được khen ngợi vì nỗ lực của họ
Mặc dù có nhiều vấn đề tại Herron, nhân viên lao động, y tá và bác sĩ ở tuyến đã đầu thuật lại những câu chuyện đau đớn về việc cố gắng hết sức để mang lại sự thoải mái và chăm sóc cho người cao tuổi trong những hoàn cảnh khó khăn.
Brigitte Auger, một viên chức của cơ quan y tế đã giúp đỡ, cho biết:
“Tôi đã ra tay giúp ích. Tôi không phải là một tín dồ Cơ đốc giáo, nhưng tôi đã làm dấu thánh giá trong đầu mình, và tôi muốn thấy, trong mỗi phòng có một người sống.”
Brigitte Auger
Sau lời khai của họ, Kamel thường cảm ơn nhân chứng vì họ đã làm việc tại viện Herron.
Kamel nói: “Hãy yên tâm, văn phòng điều tra viên không đổ lỗi cho các nhân viên y tế.”
TÁC GIẢ | Benjamin Shingler làm việc với CBC News ở Montreal. Trước đây ông đã làm việc cho The Canadian Press, Al Jazeera America và New Brunswick Telegraph-Journal. Theo dõi ông ấy trên Twitter @benshingler.
Nếu đăng lại, xin ghi nguồn và đọc “Thể lệ trích đăng lại bài từ DCVOnline.net”
Nguồn: Failures of long-term care system laid bare at inquest into Quebec nursing home’s COVID crisis | Benjamin Shingler | CBC News | Sep 25, 2021.